胆道系统肿瘤的一线化疗：mFOLFIRINOX 不值得考虑

这项研究的结果在去年的 EMSO 上公布过，近期全文发表在 JCO 杂志上。

基于 ABC-02 研究的结果，顺铂 + 吉西他滨（CISGEM）是胆道系统肿瘤的一线治疗标准方案。虽然整体疗效不够满意，但多种治疗方案尝试挑战 CISGEM 的一线治疗地位，都遭遇了失败。本项研究是在法国开展的多中心 II-III 期随机对照研究（AMEBICA PRODIGE 38），将 mFOLFRINOX （氟尿嘧啶 + 伊立替康 + 奥沙利铂）这个常用于胰腺癌的高强度三药化疗与标准的 CISGEM 方案做对比。这里报道了其中的 II 期研究部分，一共有 190 例患者被按照 1:1 的比例随机接受这两种化疗方案，其中 185 例接受过至少一次化疗的受试者被纳入了分析。

在中位随访 21 月后，主要终点方面，mFOLFIRINOX 和 CISGEM 组的 6 月 PFS 分别为 44.6% 和 47.3%。因为研究的假设是 mFOLFIRINOX 可以将 6月 PFS 率提高 20%，现在看起来反而比对照组更低一些，因此不太可能在 III 期研究中取得阳性的研究结果，因此本研究在 II 期研究部分就终止了。两组的中位 PFS 分别为 6.2 月和 7.4 月（HR=0.78，95% CI 0.57-1.05，P=0.11）。

此外，mFOLFIRINOX 组的 OS 看起来也更差一些，两组的中位 OS 分别为 11.7 月和 14.3 月，两组的 ORR 分别为 25.0% 和 19.4%。从这些疗效数据看，mFOLFRINOX 方案的疗效并不优于 CISGEM，甚至更差，因此后者在很长一段时间内还应是胆道系统治疗的一线选择。而 3-4 级的不良事件发生率分别为 72.8% 和 72%。

从亚组分析来看，看不到有任何亚组里 mFOLFIRINOX 方案在 PFS 上有统计学上有意义的优势，倒是 CISGEM 在一些亚组具有显著优势，例如年龄大于 65 岁、男性患者、肝内胆管癌、CEA 正常的患者。

但这个方案也并非不值得考虑，因为吉西他滨+铂类化疗在抑制骨髓方面的副作用还是偏多（但这可能归功于 mFOLFIRINOX 组更多次使用了 G-CSF 预防性治疗有关），在这项研究里，G3 及以上的治疗相关血小板降低、贫血、粒细胞减少在 CISGEM 组均多于 mFOLFIRINOX 组。因此，如果患者反复不能耐受吉西他滨相关的骨髓抑制，也可以考虑更换至 mFOLFIRINOX 方案，因为在大部分亚组，两种治疗的在 PFS 方面可以近似认为是等效的。另外，一些吉西他滨+铂类化疗后进展的患者，如果没有值得干预的靶点，也可以考虑将这个方案作为二线治疗。但遗憾的是，一线治疗后进展的胆管癌患者往往全身情况变差，很难有机会接受二线的化疗。

再讲一些题外话，胆道系统肿瘤已经慢慢走出了单纯的化疗时代，因为化疗的疗效实在是不太满意。临床上，我们已经常规跟病人讨论增加一些泛靶点的分子靶向药物（例如仑伐替尼）和 PD-1 抗体免疫治疗。此外，如果患者在一线治疗后进展，可以检测特定靶点的变异，例如 HER-2、FGFR2 等等，如果有这些靶点的变异就还算幸运，有特定的靶向药物可以使用。