May 04, 2024

卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》更新要点

2024 年 4 月，国家卫健委发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》，我将全文通读了一遍，提取了这版指南的更新要点，这里做一些总结。

诊断

影像诊断

超声诊断部分增加了全氟丁烷（商品名“示卓安”）超声造影的介绍。全氟丁烷造影在肝脏外科的应用越来越多，主要是用于手术过程中帮助寻找在二维超声难以定位的病灶。顺带提一句，肠癌肝转移等转移性肝癌的病灶与肝实质之间的对比则更加明显。这项技术的特点是显影时间很长，可以持续 2 小时，给了我们足够的时间来定位病灶，这一点比血池造影剂六氟化硫方便很多。还有一些点不是更新，但值得一提，因为经常在病例讨论时发现了这些问题：

就是影像扫描时的不应该是准确的“动脉期”，而应该是“动脉晚期”，指的是：

动脉晚期（门静脉开始强化，通常注射对比剂后约 35s 扫描）。

临床医生需要提醒放射科技术员调整扫描时间，否则扫描不到典型的动脉期强化的肿瘤。

需要对 PET/CT 技术用来诊断肝癌的局限性有充分的了解：

PET/CT 对肝癌的诊断灵敏度和特异度有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。

这点在上一版指南里也有提及，但临床上还是经常会碰到 PET/CT 在肝细胞癌的诊断中被过度使用的情况。引入了 scHCC 的概念，因为更早期的诊断可能可以帮助延长生存。

直径 ≤1.0 cm 的肝癌定义为亚厘米肝癌（subcentimeter hepatocellular carcinoma，scHCC）。

病理诊断

典型的肝细胞癌不依赖于病理学检查，但遗憾的是，我们经常还是会碰到一些地方医保报销需要病理诊断。

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

HCC 的标准中文名称是“肝细胞癌”。这个版本再次呼吁了规范名称。

不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。

此外，对肝内胆管癌的称呼和混合型肝癌的定义也做了澄清：

2019 版《WHO 消化系统肿瘤分类》已不推荐对 ICC 使用胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）的病理学诊断名称，且不推荐对细胆管癌使用细胆管细胞癌（cholangiolocellular carcinoma）的病理学诊断名称。

有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30% 作为 cHCC-CCA 的病理学诊断标准，但是目前还没有国际统一的 cHCC-CCA 两种组织学成分占比的病理诊断标准，有待于大样本多中心研究。

对于某种肿瘤成分占比极少时慎用 cHCC-CCA 的诊断。

对于暴露过新辅助或转化治疗的病灶手术切除标本，病理送检有新要求：

手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，是否曾接受转化/新辅助治疗以及方案与周期，对手术切缘和重要病变可以用染料或缝线加以标记。转化/新辅助治疗后手术切除标本还应观察肿瘤坏死和间质反应的程度和范围。

完全病理缓解（Complete pathologic response，CPR）的称呼改成了更为通用的病理完全缓解（pathologic complete response）pCR）。

明显病理缓解（MPR）的判断和界线做了推荐：

MPR 是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。 在肺癌研究中常将 MPR 定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%，这与肝癌术前经 TACE 治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结果也相同。但是在转化/新辅助治疗的肝癌切除样本中，肿瘤床残留肿瘤细胞减少到多少有临床意义，目前尚无明确定论，一般认为应至少减少 50% 以上。 建议对初诊为 MPR 的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。

肝癌的临床诊断和分期

目前的肝癌诊断路线图比较复杂，从不超过 1cm 的结节，到 1-2cm 的结节，再到>2cm 的结节，对典型的影像学方法都有了不同的要求。当然，临床诊断的大前提是“肝癌高危人群”，如果没有这个前提，则无法临床诊断，还是需要依赖组织学诊断。
但有些定义不够详细，例如如何定义肝癌高危人群，慢性乙肝或丙肝人群、肝硬化患者肯定是高危人群，但脂肪肝、肝纤维化患者算不算高危人群，目前不够具体。AFP 持续升高也缺乏精确的描述。
肝癌的分期系统没有变化。需要注意的是，除了肿瘤学因素，CNLC 分期和 BCLC 分期系统之间还存在全身情况的差异。PS 1-2 分的患者在 BCLC 系统里直接被分为 C 期了，在 CNLC 分期里则不影响肿瘤分期。

治疗选择

治疗路径选择方面整体而言没有大的变化。CNLC IIIa 期的首选治疗从 TACE 更新成了“TACE/+系统抗肿瘤治疗”，也就是说可以首选 TACE，也可以 TACE 联合系统治疗。 值得一提的是，目前在欧美指南里，对于合并门静脉癌栓的患者（相当于 BCLC C 期的一部分），首选治疗则是系统治疗。其他分期的首选治疗没有更新。

外科手术

术后随访

肝癌手术后的复查有了明确的推荐。个人觉得这点非常重要，因为术后辅助治疗可能不一定让患者有生存获益，但是定期复查，尽可能在早期阶段发现肿瘤复发是可以让患者获益的。

肝癌术后 1～2 个月患者需复诊 1 次，之后需每隔 3 个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强 CT、动态增强 MRI 扫描以及 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 扫描）及血清 AFP、DCP 和 7 个 microRNA 组合等肿瘤学标志物的改变，2 年后可适当延长至 3～6 个月，持续时间建议终身随访。

转化治疗

对“转化治疗”的定义做了更新：

转化治疗指 不适合手术切除 的肝癌患者，经过干预后获得手术切除的机会，干预手段包括有功能的 FLR 转化、肿瘤学转化等。

2022 年版的表述是：

转化治疗是将 不可切除的 肝癌转化为可切除肝癌，是中晚期肝癌患者获得根治性切除和长期生存的途径之一。

这样一来，跟近期发布的《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024 版）》做到了统一。至于“不适合手术切除”的涵义，包括两种。一种是剩余肝体积（FLR）不足，另一种是肿瘤学不适合（CNLC IIb 和 IIIa 期），通过相应的 FLR 转化和肿瘤学转化，让这些患者从不适合转变为适合手术切除。对于适合 ALPPS 的患者的选择有了具体的推荐：

ALPPS 一般应限定于以下患者：年龄＜65 岁、肝功能正常（Child‑Pugh A 级，ICG-R15＜20%）、FLR 不足（正常肝脏者，FLR/SLV＜30%；伴有慢性肝病和肝损伤者，FLR/SLV＜40%）、一般状态良好、手术耐受力良好、无严重肝硬化、无严重脂肪肝、无严重门静脉高压症者。

对于肿瘤学转化的手段也有了一些推荐，包括局部治疗，特别是提到了 HAIC （肝动脉灌注化疗）治疗的潜在优势，当然靶向联合免疫的系统治疗仍然是转化治疗的核心。

新辅助治疗

对新辅助治疗的推荐更加宽松了一些，但是还是只推荐有高危复发因素的患者实施新辅助治疗。方案选择方面，除了强调 ORR，还强调疾病控制率，避免有患者新辅助治疗不敏感，失去手术切除的机会。

辅助治疗

肝癌术后辅助治疗，因为 IMbrave050 研究达到了 RFS 的主要研究终点，增加了对该结果的描述，并做为 IA 类推荐。消融术后辅助治疗的辅助治疗也响应地增加了描述。

其中 IMbrave050 研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗可以减少 28% 的术后复发转移风险（证据等级 1，推荐 A）。

局部治疗

局部治疗部分，将”经动脉化疗栓塞“的篇幅更新成了”经动脉介入治疗“，增加了 HAIC 和 TARE（经肝动脉放射性栓塞）的描述。对 HAIC 治疗的描述也更加详细了。在要点论述里，增加了如下文字，把 HAIC 做为 TACE 的补充治疗手段：

mFOLFOX-HAIC 治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗。

系统治疗

系统治疗方面，因为 CARES-310 和 RATIONALE-301 研究达到了主要终点，目前的一线治疗推荐包括：

二线治疗则包括：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。

这些推荐意见基本上是根据国内批准的适应证来的。至于临床用药如何选择，精华在要点论述里，这里直接摘抄：

一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗。 多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者 FOLFOX4 方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。

二线系统抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、雷莫西尤单抗（血清 AFP 水平≥400 μg/L）、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。

个人觉得，照搬药物的适应证虽然是稳妥的选择，但不够灵活。例如，我依然推荐仑伐替尼联合帕博利珠单抗（或其他 PD-1 抗体）做为一线优选治疗；而索拉非尼已经在多项 III 期研究中疗效不如联合治疗方案，不适合继续做为 IA 类推荐。这些参考我前面的论述。二线治疗的选择除了要选择跟一线治疗不同的药物，还应该考虑药物的主要作用机理，否则在不同 PD-1 或 PD-L1 之间更换，获益的可能性很小，从一个泛靶点的靶向药物更换为靶点比较少的药物，获益的可能性也很小。