美国肝病学会（AASLD）2023 肝癌诊疗指南更新要点
2023 年 5 月，美国肝病学会（AASLD）更新了肝癌预防、诊断和治疗指南，距离上一次指南更新已经有了 5 年。个人认为，AASLD 和欧洲肝脏病学会（EASL）的指南在循证诊疗方面做得比较好，所以值得精读。那这版指南更新了什么内容，跟国内的指南区别，这里做一下简要的总结。
整体而言，AASLD 肝癌的分期和治疗选择与 BCLC 指南一致，这里不再赘述，其他更新如下：
肝癌的筛查、预防和诊断
筛查
终于推荐使用血清甲胎蛋白（AFP）联合超声检查来筛查肝癌。尽管 AFP 在国内已经广泛用于高危人群的肝癌筛查和体检，但一直没有被西方学者认可。这一次，基于 meta 分析的结果，在肝脏超声的基础上增加 AFP 检查可以提高肝癌筛查的敏感性，并且成本-效益比也更好，因此此版指南推荐 AFP 和肝脏超声联合使用用于肝癌筛查。
筛查人群：对于已经接受病毒根治的丙肝患者，如果肝脏只是有纤维化，则不推荐常规的肝癌筛查；如果肝脏已经有了硬化，则推荐常规筛查。同样，对于未达到肝硬化的非酒精性脂肪肝（顺带说一句今年的 EASL 年会上，这个疾病又改名了）患者，也不推荐常规筛查，只有肝硬化阶段才常规筛查。
预防
对于易患肝癌的高危人群，目前没有确切的预防肝癌的药物。现有证据显示，饮用咖啡与肝癌的发病风险下降相关，AASLD 推荐高危患者可以通过咖啡预防肝癌，但是提醒不要添加奶油和糖。至于他汀类降脂药和阿斯匹林能不能预防肝癌，目前还不确定，因此不做推荐。此外，他汀类药物有导致肝功能异常的副作用，但 AASLD 建议，如果慢性肝病患者需要使用此类药物进行降脂治疗，没有必要因为担心肝功能损伤而不用这类药物。
诊断
一直以来，肝癌的诊断不依赖于组织病理学，通过影像学可以诊断，但影像诊断的基础是患者存在肝硬化背景。因为慢性乙肝可以跳过肝硬化阶段直接致癌，因此对于慢性乙肝携带者不要求合并肝硬化背景，就可以影像诊断。对于不存在高危因素（肝硬化或慢性乙肝）的人群，则推荐病理学诊断。
手术切除适应证和围手术期治疗
手术切除适应证的扩大
以往 AASLD 将手术切除的适应证限制在 BCLC 0-A 期，现在也认可部分 BCLC B 期和 C 期患者可以接受手术切除，但仅仅谨慎推荐在较大的肝脏中心、多学科讨论后，对于部分 BCLC B 期和 Vp1-Vp2 型门静脉癌栓的患者实施手术切除。
辅助治疗
首次推荐肝癌术后辅助治疗。一直以来，AASLD 不推荐在手术切除或消融术后接受任何辅助治疗，但本版指南根据 IMbrave050 研究的结果，开始推荐免疫为基础的治疗作为术后辅助治疗，目前推荐的是 T+A 方案。之所以现在推荐“免疫为基础的治疗”，应该是为了即将揭晓的其他辅助治疗预留空间，而这些正在评估的辅助治疗方案都是 PD-L1/PD-1 抗体的单药联合或不联合分子靶向治疗。至于用过了 T+A 辅助治疗后复发的患者，在肿瘤复发之后如何选择，AASLD 也给出了一个处理原则（见下图）。
对于复发的肝癌，如果符合米兰标准就直接选择肝移植治疗，这点不太符合国情。国内的数据显示，部分患者肝癌复发，如果仍然可以手术切除，手术切除还是首选，但在 AASLD 指南里似乎没有再次手术切除这一回事（也许是归类在 liver-directed therapy 里面）。
新辅助治疗
对于新辅助治疗，仅推荐在临床试验中探索新辅助治疗的价值。这可能跟 AASLD 对手术切除和消融治疗的适应证把握非常严格有关。在 AASLD 的诊疗选择里，只有 BCLC 0-A 期的患者适合手术切除，这些患者的复发风险本身就不是特别高，因此在临床试验以外，对这些患者实施新辅助治疗并不合适。
系统治疗
如下图所示，对于晚期肝癌或者不适合 TACE 治疗的中期肝癌，AASLD 推荐首选 T+A 方案（阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）。存在贝伐珠单抗使用禁忌的患者使用 STRIDE 方案（度伐利尤单抗联合曲美木单抗）双免疫治疗。存在免疫治疗禁忌者，则推荐索拉非尼或仑伐替尼治疗。
二线治疗的首选则是索拉非尼或仑伐替尼这两个以往的一线治疗药物。个人觉得这种做法还是值得鼓励的。而以往的二线治疗（瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫西尤单抗）则可以在合适的情景下可以作为三线治疗；前线未接受过免疫治疗的患者，则可以选择纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，或者帕博利珠单抗。
对于中期肝癌，目前不建议在 TACE 的基础上增加系统治疗（AASLD advises against the combination of systemic therapy with transarterial therapies for BCLC Stage B HCC outside of a clinical trial setting）。当然，目前多项研究在正在中期肝癌和部分门脉癌栓的患者中，评估 TACE 治疗的基础上增加系统治疗是否可以进一步获益，如果这些研究达到主要研究终点，AASLD 会调整推荐。