科普：肝癌病人合并大量腹水该如何处理？

这是我在线上问诊最常碰到的问题之一，所以还是写成科普供病友参考。

首先要找到腹水的原因。

大部分肝癌病人的腹水都是肝功能不全的表现。 在肝硬化的基础上合并了肝癌，会导致肝功能进一步不够用，从而出现大量腹水。这种病人的腹水治疗往往比较困难，且对病人的生活质量影响很大。这里介绍一般的处理原则，供病友们参考。

首先我们要排除其他原因引起的腹水。

1、蛋白丢失过多 晚期肝癌病人可能在使用靶向药，我们首先需要排除靶向药物引起的白蛋白丢失。不管是口服的靶向药物（仑伐替尼、瑞戈非尼、阿帕替尼、索拉非尼或多纳非尼等）还是大分子的抗血管生成药物（贝伐珠单抗），蛋白尿（蛋白通过小便丢失了）都是比较常见的不良反应。正在用这些药的病人需要查一下尿常规，看是不是从小便里排泄了过多的蛋白，导致低蛋白血症。如果尿常规查出来尿蛋白阳性，两个加号（++）以上，需要检查 24 小时尿蛋白，如果 24 小时内尿蛋白超过 2 克，一般建议暂停靶向药物的使用。

2、门静脉回流障碍 门静脉主干、肠系膜上静脉癌栓或者血栓形成，会导致肠道的血流流向肝脏受阻，从而导致肠道的淤血水肿，肠管分泌的液体增大增大，也会导致腹水的形成。如果出现了这样的腹水的往往处理非常棘手，可以考虑介入科就诊，看能不能放置门静脉支架，从而开通门静脉，减少肠道淤血。

3、癌性腹水 肿瘤种植到大网膜或者腹壁上会因为分泌过多的液体，形成癌性腹水。肝细胞癌的癌性腹水往往呈淡血性，可以通过肉眼能识别。胆管癌的病人的腹水跟普通腹水差别不大，难以鉴别。可以做腹水的脱落细胞检查，排除癌性腹水的可能。这样的腹水往往也比较顽固，只有等肿瘤治疗好转后，这样的腹水才能缓解。

最多的情况还是肝硬化肝功能不前或者剩下的肝脏不够用导致的腹水。 治疗原则基本等同于肝硬化腹水的治疗。这是一般的处理原则：

• 如果血清白蛋白降低，低于 36 g/L，需要输白蛋白，每天可以用 2-3 支（20-30 克）甚至更多；
• 口服利尿剂，优先使用螺内酯，每天 2 次，每次 20 毫克开始。如果效果不好，可以加上口服的托拉塞米治疗。口服利尿剂效果不好的话，也可以考虑静脉使用利尿剂，托拉塞米每天 2 次，每次 10 毫克开始。定期抽血检查血电解质的情况，至少每三天一次，如果有电解质紊乱，需要适当补充钠或钾。
• 记录每天尿量，保持每天尿量 1500 毫升以上，根据尿量调整利尿剂的使用。
• 适当减少饮水。避免吃得太咸，导致口渴，需要增加饮水。如果嘴巴不是特别口渴，尽量还是减少饮水，从而保持机体适当干燥一些。

以上这些只是一般的处理原则，腹水病因的寻找和治疗是比较棘手的问题，还是需要求助专业的医生。