小苏打治疗肝癌？别闹了
任何一个已发表的临床研究的结果，都值得批判性地阅读。这篇短文评价的就是最近在微信里被吵得很热的那篇碳酸氢钠（小苏打）用于肝癌介入治疗，取得神效的论文（Chao, et al. eLife 2016）。如下是我的个人看法。
这项研究最关键问题：所评价的主要终点是残存的活性肿瘤（viable tumor residues (VTR)）和客观缓解率（EASL标准），但影像学方法评估介入后的这两项指标都比较主观，何况这是非盲性的设计。
这篇论文分为两个部分，第一个部分是回顾性分析，第二部分是RCT，以下分别来讲。
第一部分的问题：
1、两组之间的不均衡，碳酸氢钠组的病人特征优于对照组，表现为胆红素较低，甲胎蛋白较低，P值在0.05附近（t 检验和卡方检验，P值分别为0.049和0.051），这两项指标都是常见的预后相关因素，很难说碳酸氢钠组的生存优势不受这两个指标影响。
2、对照组患者选择存在问题，回顾性的研究应采用propensity match的方法来选择对照，而不是根据研究纳入标准选择历史对照，这很容易导致偏倚。
第二部分的问题：
1、研究注册在中国的网站上，网站上显示，这是一个典型的先开始研究，再回顾性注册的RCT。
2、样本量太少，在RCT中，太小的样本量是疗效被夸大的最常见原因。
3、以残存的活性肿瘤为评价标准，碳酸氢钠组获得了巨大的优势，这个标准如前所说，是主观的影像学判读标准；但客观标准上，生存时间并没有优势，作者以对照组的患者cross over到碳酸氢钠组一笔带过，但RCT中，ITT方式分析结果才最可靠。在主要终点上获得了阳性结果，但没有次要终点支持时，需要谨慎地采信主要终点的阳性结果。
我曾经统计了肝癌领域在2015年发表的RCT（以英文文献方式发表），国外的几项研究无一例外都没有达到主要终点，但国内发表了RCT多达40余项（国内肝癌的发病占全球的一半可以解释这个巨大的数量），但国内的研究都是单中心的研究，除了北京协和医院的一项研究是阴性结果，其他的40多项居然都是阳性结果。这些单中心研究结果的可重复性，请自行判断。
如何批判性地阅读临床研究的结果，推荐近期发表在NEJM杂志上的两篇综述，均有免费全文可以下载：