一位肿瘤科医生的个人回忆录：《The Death of Cancer》书评

2015年年底，Vincent DeVita 教授在81岁高龄出版了他的个人自传《The Death of Cancer》，全名是 The Death of Cancer: After Fifty Years on the Front Lines of Medicine, a Pioneering Oncologist Reveals Why the War on Cancer Is Winnable--and How We Can Get There。DeVita 教授是肿瘤学界的大腕，提出了淋巴瘤 MOPP 化疗方案，做过美国国立癌症研究院（NCI） 和美国癌症学会（ACS）的主席，也是 Cancer: Principles & Practice of Oncology 一书的主编，这本书是肿瘤学的经典教材。正如这本书的标题所强调的，他试图告诉世人，在1970年代开始的这场抗癌战争中，他们并没有失败，相反，这场战争是可以战胜的。通过对自己个人经历的回顾，的确很有说服力。“攻克癌症”并不是说“治愈癌症”，而是做到让癌症不影响正常的寿命，和机体和平共处，变成一种慢性病。作者说，there will ever be a world in which cancer doesn’t occur. It’s in our biology.

相比较医学史，个人传记读起来更加生动，更何况作者个性耿直、口无遮拦。虽然DeVita已经81岁高龄，他本人也是前列腺癌患者，但是语言却非常犀利。提起当年的抗争，包括同事的排挤和讥笑，同行的顽固，行政领导和上级医生的压制，点名道姓，毫不掩饰。作者在提出激进的大剂量、联合化疗方案时；将“完全缓解”的概念应用于实体瘤时都招到了很大的非议（现在这个概念用于实体瘤的药物治疗已经毫无异议）。对目前的体制，作者也提出了很多批评，特别是 FDA 对抗癌药物的审批过程过分谨慎，作者也在书中多处做了激烈的批评。在他看来，FDA 还津津乐道于当年对“反应停”的严格审批，并将这一传统发扬光大，但对于等不起的终末期癌症患者而言，过分严格的审批无疑是草菅人命。一定程度上，过分严格的药物审批算是一种懒政。作者还具有丰富的从政经验，并跟随 Mary Lasker （拉斯克奖的创始人，政治活动家），促成了国家癌症法案（National Cancer Act）的推出。作者回忆，Mary 最大的遗憾是没能把抗癌药物审批的权限从 FDA 处夺过来，放到 NCI 去。

这本书从作者朋友 Lee 的个人经历谈起，谈到了 Lee 对前列腺癌的漫长的抗争，经历过各种抗肿瘤治疗，在叙述的过程中，穿插了作者很多在癌症治疗理念。但最终 Lee 最终没能获得可能继续延长他寿命的新的治疗，结束了他个人的抗癌史。作者说“Lee’s personal war against cancer had ended ” 让人动容。相比较冷冰冰的癌症史，这本书中有很多人性的细节，例如作者在小医生时照料过一位十来岁的白血病女孩，在十年之后，这个女孩上学、结婚、生子，当把小孩带到医院见作者时，他忍不住地哭了起来。

作者并不避讳自己当初想从事心血管专业，但是最后却不得不选择做肿瘤科医生，因为当时已经没有了别的专业可以选择，如果不接受肿瘤学培训，就只得乖乖地去越南服兵役。目前，对于医学生而言，肿瘤科是炙手可热的选择，无论是执业环境还是医生的收入，肿瘤科都算是顶级的科室。但在1950年代以前，肿瘤科是个让人绝望的科室，医学生们避之唯恐不及。我的老师汤钊猷教授选择肝癌作为专业时，也是迫于无奈，因为当时的环境下，能真正延长肝癌患者的生存期的有效治疗几乎没有。但扎根于这样让人绝望、无人问津的学科，也可能更加容易做出突破。

作者从事的是淋巴瘤专业，而他的儿子是一个再生障碍性贫血患者，虽然把他儿子放在 NCI 治疗，并尝试了成分输血等治疗方法，但他儿子最终还是在18岁时离开了人世。说到成分输血，当时 NCI 的 Freireich 教授最早开始做血小板输注，但作为先行者，也遭到了很多非议。如今血小板输注在美国已经成为了一个一亿美元的产业（我第一次知道美国的血库也市场化了）。Freireich 教授是作者非常敬佩的一位前辈，以至于作者常常想，要是自己得了癌症，他也需要一个像 Freireich 这样的医生来帮助他。Freireich 为了患者的利益不惜冒着个人风险，例如对白血病患儿进行化疗药物的鞘内注射，以减少脑膜白血病发病。当时两性霉素B的说明书上明确禁用于鞘内注射。在共同操作时，作者有意提醒 Freireich，但他罔顾当时的医学规则，我行我素。作者坦言，从他身上学到最重要的事情就是不要放弃任何一个人。

作者对美国曾经出现过不合理的多种现象做了很多批评，但其中一些现象至今还在中国盛行，例如患者首诊医生的专业往往决定了患者的治疗方式，离规范的循证治疗还有距离；相似地，某些外科医生不愿意放弃手术范围更大的乳腺癌根治术，因为更大范围的手术可能会给外科医生赢得更多收入。此外，现如今国内病人的等待比美国病人要苦得多，一些在美国和欧洲已经上市的药物，其中部分甚至算得上是“特效药”，但在国内却无法绕过审批而上市。丙肝病人在等待直接抗病毒药物，癌症病人在等待免疫检查点抑制剂，小孩们在等待 HPV 疫苗……

还有一些其他细节（加上了引号的部分直接摘自书中）：

  • “医学院没有教给你怎么告诉病人，他已经濒临死亡。”
  • 书中讲到抗肿瘤血管生成治疗的先驱 Judah Folkman 教授（他是我的偶像）。在 Folkman 提出通过抗肿瘤血管生成，以饿死肿瘤的构想时，他每年在学术会议上的演讲都会被沦为笑料。从1970年代到20世纪末，抗血管生成治疗才从理论走向了现实。
  • 作者在53岁的时候，离开了NCI，作者并不避讳离开NCI的重要原因是因为 NCI （政府机关）薪水太低，他需要为了退休后的养老多攒一些积蓄。
  • “如果你担心高剂量的化疗带来的副反应，那低剂量化疗的副反应更加可怕，那就是病人永久的死亡”。
  • 本科学习淋巴瘤的化疗方案时，MOPP方案中的“O”字母让我费解，因为O指的是长春新碱，首字母并不是O。作者揭晓了谜底，O指的是Oncovin（长春新碱的商品名），而MOMP这个名字里缺一个元音字母，于是就选了它。
  • 化疗方案为什么一般要设置6个周期，最初也是基于作者的猜测。因为估摸着肿瘤中增殖的细胞约20%，那需要5个周期才能将肿瘤细胞杀干净，所以作者设置了6个周期。
  • 作者经常揶揄放疗科医生，放疗方案一般是一周五次，这只是为了保证医生可以双休，然而肿瘤一周七天里都在不停地生长。
  • 抗癌药物为什么贵？1/50000的药物可以通过了细胞和动物试验的筛选，进入I期临床试验；其中1/5000显示出一定的疗效和安全性，从而进入II期试验；再其中1/50可以最终获得批准，用于临床。
  • “如果你想治疗霍奇金淋巴瘤，那你的像里-施细胞一样思考”，这是当时最伟大的放疗学家的说法。很多人反对医科研究生从事基础医学研究，但我觉得很有必要，对于肿瘤科医生而言，最重要一点就是理解癌症细胞的生物学行为。
  • 以书中的一段话来结尾：“Now this is not the end. It is not even the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning.” In 1972, we were at the very most at the end of the beginning. Now I believe we are at true critical mass—the beginning of the end.