肝移植：白天还是夜晚手术有不同？

Am J Transplant 2010:1842; DOI: 10.1111/j.1600-6143.2010.03177.x

移植手术的安排时间比较特殊，很大程度上决定于获得器官的时间。获得器官时往往已经是下午或更晚，一般的做法是，尽早将器官移植至受体的体内，以最大程度的减少器官在体外保存时的冷缺血时间。但存在一些矛盾，因为这就意味着外科医生需要开夜车，疲劳战。将器官放着，等到第二天白天医生精力充沛时再来实施手术；还是按照现在的做法，拿到器官即刻开始手术，是个两难的选择。这是个生动的话题，但需要枯燥的临床数据来回答。这个来自于约翰霍普金斯医学院的回顾性研究就是试图来比较两种做法的优劣。需要注意的是，本研究是回顾性的，偏倚在所难免。

本研究总共纳入了578名患者，手术指征主要是丙肝肝硬化（占总数的45.3%）和酒精性硬化（19%），细胞癌比例占9.6%等。作者以3小时为一个区间，将手术起始时间划分为8个区间，这个分区比较的细致，我显然没有这个耐心意义总结，需要进一步的阅读的读者请参见原文。这里只介绍几个我觉得最重要的结果，那就是把手术起始时间分为白天和夜晚两个区段，以凌晨和下午3时作为分界点。为什么选3点为分界，作者的解释是下午3点开始，则手术的大部分时间是晚上进行；而凌晨3点开始，手术时间大部分在白天。比较两个区间内创伤、血管、胆管方面的并发症，发现夜晚手术的并发症发生率较高（OR=1.34），但无统计学差异（P=0.1）。夜晚手术时间较长，相比较白天平均延长了42分钟（P=0.026），而且使用血制品的比例有增加趋势（OR=1.14，P=0.1）。最重要的结果是，夜晚手术术后7天内的死亡率要显著高于白天手术（6.3% vs 2.8%，校正后的OR=2.85，P=0.023），夜晚手术主要增加死因的原因有术中出血、呼吸衰竭等（因为发生的病人较少，这些并发症的比例就“增加”了）。术后30天内的死亡率也有相似OR的增加，值得欣慰的是术后长期的生存率在两组患者间没有差别（下图）。

这个研究远不是结论性的，上面也说了，这是个回顾性的研究。还需要随机对照研究来加以严格比较。

题外话：虽然有人认为一些有问题的随机对照研究可能成为坏了荟萃分析这个扬州炒饭的臭鸡蛋（见这个链接的回帖“我所认识的Boldt教授”），但是，还是data first吧。我的意见是，自己下不出鸡蛋来，总不能说别人的鸡蛋是臭的吧？