最近，欧洲肿瘤学会（ESMO）刚刚发布 转移性结直肠癌（mCRC）的临床实践指南 。因为肝脏是结直肠癌最主要的转移部位，临床工作中我也会碰到不少肠癌肝转移的病人，所以系统性地学习一下指南还是非常有必要的。ESMO 指南一贯以中立和循证著称，所以更有学习的必要。我挑选了跟我的临床工作最为相关的可切除和潜在可切除的结肠癌肝转移部分进行了阅读，并做了一些笔记。
初始技术上可 R0 切除的结肠癌肝转移（CRLM）：
符合良好的（favorable）肿瘤学标准 （异时转移，转移灶数目较少≤3 枚，单个肝叶受累，无肝脏以外的其他病灶），这种情况下建议直接手术切除，因为围手术期化疗只能推迟复发，并不能延长生存；
符合不良的（unfavorable）肿瘤学标准（同时转移，超过 3 个转移灶，两侧肝叶受累，有肝脏以外转移但数目有限）且良好的外科学标准（例如没有血管侵犯），需要考虑围手术期化疗，选择是 FOLFOX 方案。
对于比较小的病灶，新辅助化疗的时间不宜超过 2 个月，因为这些小的病灶可能在化疗之后无法定位，从而无法切除。
术后辅助化疗的证据并不强烈，依然缺少术后辅助治疗的随机对照试验。一般使用氟尿嘧啶+奥沙利铂辅助化疗 6 个月。对于可以直接手术切除的病人，不建议在手术前后增加靶向治疗。
潜在可切除：转化治疗
转化治疗需要选择 ORR 最高的治疗方式：
- RAS 野生型的左半结肠癌，化疗+抗 EGFR（补充：其他情况下，但对于有缩瘤需求的 RAS 野生型右半结肠癌也可以考虑使用抗 EGFR 治疗）；
- FOLFOXIRI 三药化疗+贝伐珠单抗也同样具有很高的 ORR；
- RAS 突变的病人，使用二联或者三联化疗加上贝伐珠单抗。
一旦肿瘤缩小，技术上可以切除了，需要尽快切除转移灶，主要是因为担心继续化疗导致的肝毒性增大，从而降低了手术的安全性。
一般情况下，手术后还会续贯使用手术前的转化治疗方案，但其实缺少随机对照研究支持这一做法。一般情况下，术前+术后的总治疗时长不超过 6 个月。
寡转移（OMG）的局部治疗
OMG 的定义：
- 转移灶数目 1-5 枚；如果可以完整根除，转移早数目也可以更多一些；
- 最多 2 个转移器官；
- 原发灶可控制；
- 所有的转移器官都可以通过局部治疗来处理。
OMG 还需要考虑这些因素：
- 与疾病有关的因素，如转移部位的大小、数量和位置，原发肿瘤的状态，前期的无治疗间隔，前线的治疗及治疗效果，患者的总体预后。
- 手术和其他与局部治疗有关的因素，如治疗和/或实现局部完全根治在技术上的可行性。
- 与患者有关的因素，如 PS 评分、患者的虚弱程度和合并症、对全身治疗和局部治疗的适应性、个人治疗目标和偏好。
指南的推荐
潜在可切除转移性结直肠癌的推荐
对于转移灶可切除、符合预后良好的标准和手术切除比较容易的患者，可能不需要围手术期的系统治疗[III，B]。
对于转移灶可切除但预后不明确的情况下，建议使用围手术期化疗（奥沙利铂为基础）[II，B]。
如果以手术切除为目的，RAS 野生型的左半结肠癌患者使用抗 EGFR 抗体应作为转化治疗[II, A]。
对于右侧和 RAS 突变型患者，FOLFOXIRI-贝伐珠单抗应为转化治疗的最佳选择，少数情况下，二联化疗-贝伐珠单抗也可以作为选择，这取决于患者对三联式化疗的耐受能力[II, A]。
对一线化疗无反应的患者不应排除切除或消融处理转移灶的可能性，因为二线治疗后切除的患者治疗预后也不错。对于这类患者，动脉内化疗（HAIC）可能是一种选择，不仅可以提高肝内病灶缓解率，还可以帮助实现肝内病灶的可切除性[III, C]。
如果只是腹膜转移，需要进行完全的细胞减灭手术[II, A]。增加腹腔热灌注化疗（HIPEC）是一种实验性的治疗手段，仍有待于在临床试验中验证，因此在临床试验以外不做推荐[II，D]。
局部治疗的目的和治疗选择推荐
对于仅有不可切除的肝转移的患者，或肝脏内有寡转移（OMD）的患者，可以考虑用消融治疗小的转移灶[III，B]。
对于手术切除后肝内复发的小病灶，热消融是一种有效的治疗选择[II，B]。
对于仅有肺部转移或具有肺部转移灶的寡转移患者，根据肿瘤大小、数量、位置、肺实质缺失程度、合并症或其他因素，可以考虑在切除的同时进行热消融治疗[III, B]。
立体定向放疗（SBRT）也是一项治疗选择，尽管目前并不知道什么样的患者可以获益最多[III, B]。
动脉内治疗
TACE、TARE/SIRT 和 HAIC 也可以作为非治愈性的治疗方案[III，B]。
在前线治疗时，使用 SIRT、HAIC 和化疗栓塞治疗作为“巩固治疗”可以进行探索，但应限于临床试验中开展[V，D]。
