2022年1月8日，国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》正式发布，1月17日卫健委网站上登出了全文，并且将名称改成了“指南”。这是在2019年版《规范》的基础上的更新，凝集了目前的最新证据和一线专家的推荐意见，可以很好地指导国内的肝癌实践。我将全文通读了一遍，提取了一些比较重要的更新。
总论
肿瘤分期上，将“血管侵犯”全部改成了“血管癌栓”。 癌栓形成是 IIIa 期肝癌的特征，将“血管侵犯”写成“血管癌栓”，表述清晰了很多。以往，我们根据欧美指南的 vascular invasion 直接翻译成“血管侵犯”，但其实意义并不准确，一些医院的放射科将肿瘤 累及（involvement） 大血管，只是贴近大血管并未形成癌栓，也报告称 侵犯（invasion） ，会导致错误的肿瘤分期进而不合适的治疗。新版中直接写清楚了是“血管癌栓”，避免了歧义。
治疗选择方面，新增加了“MDT”的字样。 强调了肝癌治疗方式的选择不能依赖于单个学科和单个专家的意见，而应该在充分考虑患者的肿瘤分期、肝功能和全身情况等因素，结合多个学科专家的意见，制定合适的治疗手段。
系统治疗
这一版更新，将抗肿瘤治疗特别称为“系统抗肿瘤治疗”，而不是“系统治疗”。这方面更新最多。最近 3 年肝癌的药物治疗取得了很大的进步，肝癌的一线治疗被改写。 规范里将这些药物列为了一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物（达攸同）；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4。 尽管这些一线治疗方案的推荐等级都是 A 级，但从标点符号上可以看出推荐的优先性，就是贝伐珠单抗为基础的两项联合治疗作为首选推荐，3 个小分子靶向药物单独应用其次推荐，FOLFOX4 化疗再次。
二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗。 这次新增了阿帕替尼和两个 PD-1 抗体。
诊断部分
PET/CT对肝癌的诊断敏感性和特异性有限，可作为其他影像学检查的辅助和补充，在肝癌的分期、再分期和疗效评价等方面具有优势。 强调 PET/CT 用于肝癌诊断的局限性，这点非常可贵，这应该可以减少这项昂贵、有辐射的检查的滥用。
不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。 这样一来，就可以很好地接轨 hepatocellular carcinoma 的英文名字了。
2019版《WHO消化系统肿瘤组织学分类》已不推荐对肝内胆管癌（ICC）使用胆管细胞癌（Cholangiocellular carcinoma 和Cholangiolocellular carcinoma）的病理诊断名称。 国内肝内胆管癌的命名一直缺少规范，虽然这是一个诊断肝细胞癌（HCC）指南，但规范一下 ICC 的中文名称也可以减少混乱。
外科部分
使用了大幅篇章介绍转化治疗。 近年来，随着强效的系统治疗（联合或不联合局部治疗）的出现，部分肿瘤学不可切除的中晚期肝癌在治疗后出现肿瘤缩小甚至肿瘤分期下降，从而获得了真正根治性治疗的机会。详细内容可以参考《肝癌转化治疗中国专家共识（2021年版）》。
新增加了新辅助治疗的段落。 将传统的转化治疗也纳入了广义的新辅助治疗的范畴。随着药物治疗的进展，初始适合手术切除的病人可能也会从新辅助治疗中获益，尽管目前还没有比较确切的证据，但这必然是未来方向。现在算是框架搭好了，等着把陆续出现的证据添加进去。
ALPPS方面，特地强调了老年病人谨慎选择 ALPPS。 基于目前的证据，即使是肝硬化不重的老年病人，肝脏增生也很困难，因此需要谨慎选择 ALPPS 手术。
中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策对肝癌肝移植有特别说明，规定肝癌受体可以申请早期肝细胞癌特例评分，申请成功可以获得MELD评分22分（≥12岁肝脏移植等待者），每三个月进行特例评分续期。 这是对肝癌肝移植政策的特别补充说明。
“对于CNLC Ⅲa期肝癌，绝大多数不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选 。如符合以下情况也可以考虑手术切除……” 2019年版的表述是“对于CNLC IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除……” 这是外科切除适应症的退让，随着系统治疗疗效的进步和药物可及性的提高，IIIa 期应更多地选择系统治疗，而非直接手术切除。
局部治疗
提出了“精细TACE”的概念。
一些遗憾
个人认为，这个版本的更新还是存在遗憾。
- 影像部分未能增加全氟丁烷微球（示卓安）的超声造影技术。在临床实践中，这个造影剂的应用很大程度提高了小肝癌的检出率，不管是用于术前诊断还是术中病灶的定位。
- 尽管强调了接受手术切除的“所有病人术后需要接受密切随访”，但是没有推荐随访的间期和延续时间。
- TACE 的疗效预测模型没有提到 up-to-7 这一国际上更为公认的模型，有些可惜。
- 2021 年卫健委肝癌诊疗指南中，对于乙肝表面抗原阳性但 HBV-DNA 阴性的肝癌病人，如果接受手术切除，也推荐使用口服抗病毒药物，依据是《中华医学会肝病学分会的慢乙肝防治指南（2019年版）》。但这个指南基于的是一项回顾性研究，而这个研究里并没有分析 HBV-DNA 阴性的患者在手术切除时候会出现病毒再激活的发生率。
- IIIa 期肝癌的一线治疗的首选仍然是 TACE，未做改变。一方面这未能跟国际接轨，另一方面从治疗原则上也应该以系统治疗为主，TACE 可以作为补充。
