Cancer 2008;113:2742 DOI 10.1002/cncr.23878
前面介绍过早期肝癌患者的危险度分层，这里是要介绍晚期的。晚期肝癌患者，不能接受手术、射频和瘤内酒精注射等局部治疗方式的干预。在我国，晚期患者在过去和现在是肝癌患者的主体，在将来一段时间我也看不到改善的迹象。主要原因我觉得无非两点，老百姓卫生知识缺乏，这跟卫生部门的宣教和患者的知识水平有关系，不少患者只有在出现肝区疼痛时才被发现罹患肝癌，发现自己原来有慢性乙肝；筛查严重缺乏，尽管甲胎蛋白和B超在筛查中的价值早就确立，但是政府或保险公司不出钱筛查，再好的筛查手段也起不了作用。但归根结底，主因还是政府的不作为。扯远了。
分层的必要性：因为不能接受局部治疗，这些患者成为全身治疗（目前主要是分子靶向治疗）的候选人群，也是临床试验研究的主要目标人群。临床试验有个治疗组和对照组间的平衡问题，如果可以减少组间的差异，做到有效的平衡，可以有效减少入组患者的数目，节约临床试验成本，加快药物的开发，总之是有万利而无一害。另外，家属常常问的一个问题是，像他们亲人这样的情况，不能开刀还能活多久，以科学和概率论的名义含糊其辞。其实我们没有考虑得这么细。
什么样的患者可以定义为晚期患者，这个概念一直存在争议。TNM分期只考虑到了肿瘤的大小和转移，指导价值有限，目前主流的BCLC分期方式考虑到了患者的肝功能状态和患者的全身状况，有很多优势，是目前AASLD推荐的在临床试验中对患者进行分层的方式。在SHARP试验中，BCLC晚期（Stage C）的患者中位生存时间为9.2 7.9个月，但这个“晚期”还不够细致，组内患者间还有一些差异，不够均质，需要进一步细分。亚太地区索拉非尼的III期临床试验要粗糙一些，一股脑的囊括了“不能手术切除的患者”。港大玛丽医院的同仁，在这篇文章要做的就是这个事情。
如何分层：他们通过多因素Cox风险模型筛选出了11个可不同程度影响患者生存的临床指标，并根据权重，给每个指标赋予了不同分值，从而制定出来了一个评分系统，他们称之为ALCPS（晚期肝癌预后系统）。虽然11个指标看起来有些多，但是却可以更好的细化患者，毕竟“Less is more”只有在少数情况下才适用。这些因素包括（括号里是分数）：腹水（2）、腹痛（2）、体重下降（2）、Child-Pugh评分（A：5，B：2）、碱性磷酸酶水平（3）、总胆红素（>50：3，>33，1）、甲胎蛋白（>400：4）、血尿素（>8.9：2）、门脉癌栓（3）、肿瘤大小（弥漫性：4，>5cm：3）、肺转移（3）。作者对Child-Pugh的评分的表述可能有误，正确的表述应该是A：0，B：2，C：5。跟Child-Pugh类似，通过分数的累加，将患者分为好（总分0-8分）、中（9-15分）、差（16-39分）3个危险组。在3个危险组的患者还可以细分出一些亚组，而这些亚组根据分数从低到高，3月生存率渐渐下降：从0-2分的81%降至≥23分患者的小于10%。这个详细的分期，可以比传统的Okuda、CLIP分期更好的预测3月生存率，尽管Okuda和CLIP分期已经考虑到了患者肝功能状况，但做的无疑没有这个ALCPS更细。
不足：但这个系统的缺陷是显而易见的，就是没有分得太细，使用起来不便——但能计算的事情都是小事情，奇技淫巧而已，为了临床试验节约成本才是大事。此外，有两点我没想明白，既然Child-Pugh评分已经考虑到了胆红素、腹水的状况，为什么在这个系统里又重复计算了呢？此外，为什么不把这个分期系统跟目前势头正劲的BCLC分期做比较呢？尽管可能不太公平，因为毕竟BCLC分期没有这么细。
